Учебник для диагностики отторжения Индекс тем

В этом разделе учебник будет объяснять как Международное общество для трансплантации легких и сердца (МОСТ) пересмотрело критерии классификации.

В 1990 году Международное общество трансплантации легких и сердца (МОСТ) разработало стандартизированный метод классификации для определения острого клеточного отторжения в эндомиокардиальных биопсиях. Эти критерии классификации были пересмотрены в 2004 и сейчас упоминаются как МОСТ-2004. Эти критерии имеют 4 уровня отторжения (0R, 1R, 2R и 3R).”R” означает пересмотренное, для того, чтобы не путать с МОСТ -1990 критериями (0, 1А, 1Б, 2, 3А, 3В, и 4). В большинстве учреждений, степень 0R или 1R больше не рассматривается а степень 2R 3R лечится с увеличением дозы иммуносупрессоров. Таким образом, необходимо отметить как важно для патологоанатома различать низкую степень (0R и 1R) и высокую степень (2R и 3R) поражений.

Двумя ключевыми элементами острого клеточного отторжения являются наличие лимфоцитарного и миоцитарного поражения. Другие особенности эндомиокардиальной биопсии могут представлять собой имитация отторжения, другие артефакты. В этом случае важно не пропустит признаки наличия другого заболевания. Таким образом, важно отметить, что успешная интерпретация эндомиокардиальной биопсии на наличие отторжения зависит от оценки только двух особенностей- инфильтрации и травмы.

Отсутствие лимфоцитарной инфильтрации – никаких признаков клеточного отторжения – класс 0R. По сути, это нормальная биопсия, содержащяя только ничем не примечательную сердечную ткань. Это может быть воспалительный процесс, остаточные изменения ткани после биопси или эффект Quilty, но это должно быть отмечено отдельно и не является показаниями для диагностики острого отторжения.

Определяется как интерстициальный и/или периваскулярный инфильтрат от одного фокуса до миоцитарного повреждения. Так как это определение включает в себя любое количество лимфоцитов и любой организации, большой и разнообразный спектр биопсий будет вписываться в эту обширную категорию. Инфильтрат может варьироваться от нескольких периваскулярные лимфоцитов до обширного инфильтрата из лимфоцитов, которые не являются повреждающими для более чем одного очага миоцитов. Степень инфильтраци может перекрываться степенью инфильтраци при 2R поражениях, если инфильтрация не вызвает больше, чем один фокус миоцитозного поражения. Обычно, эозинофилы и нейтрофилы не видны в биопсиях которые оценивается 1R. Биопсия с одним фокус миоцитарного поражения особенно сложны. Вопрос – был ли только один фокус найден, так как биопсия была недостаточной? Или возможно, Quilty эффект только имитация миоцитарного поражения? Часто очень важо довести до сведения врача, что биопсия, которая отвечает критериям класса 1R имеет лишь один фокус миоцитарного поражения.

Средняя степень отторжения (2R) используется при наличии двух или более очагов инфильтрата связан с миоцитарными поражениями. Эти очаги могут быть найдены на одном участке биопсии, разделенные небольшим расстоянием, или они могут возникать на различных частях или даже на разных уровнях ткани. Как правило, два или более очага миоцитарных поражений, связанны с по меньшей мере увеличением клеточного инфильтрата по всей биопсии. При отсутствие диффузного инфильтрата, следует вопрос о том, являются они настоящими признаками отторжения или могут быть другие имитаторы. Наличии 2R отторжения на биопсии является немедленным показанием для лечения.

Высокой степенью отторжения (3R) является диффузный процесс миоцитарного поражения, когда трудно разделить отдельные очаги. Многочисленные эозинофилы и нейтрофилы характерны для данного уровня отторжения. В целом это сильный воспалительный инфильтрат во всех тканях биопсии. Отек, кровоизлияния и васкулиты может быть особенностями этого поражения. При современных протоколах лечения, 3R отторжение довольно редко и, скорее всего, происходит, если пациент перестает принимать лекарства. Обычно пациенты, у которых есть отклонения 3R имеют параллельную дисфункцию миокарда. Всегда нужно донести до врачей наличие 3R отторжения на биопсии, так как немедленное лечение является необходимым.

АМR – отличается от острого клеточного отторжения, за исключением тяжелых случаев, когда гистологические находки могут перекрываться. Гистопатологическими изменениями AMR, видимые на световой микроскопии, являются отек эндотелиальных клетки и макрофаги заполняющие стенки небольших сосудов. Окрашивание для C4d , как правило, используется для определения наличия AMR. Второй урок обращающий внимание только на AMR скоро будет опубликован.

Как упоминалось выше,в ISHLT было два отдельных критерия классификации.ISHLT-2004 упростили ISHLT-1990 критерии и устранить категории, которые не имеют прогностическое значимости (экс ISHLT -1990 к 1А 1В и ISHLT 1990 класса 3B к 4). Наиболее спорным аспектом изменений было добавление ISHLT-1990 класса 2 категории (единичный фокус миоцитарного повреждения) со средней категорией 1R. Несколько клиник лечат ISHLT-1990 2-й степени иначе, чем ISHLT-2004 1R, либо более пристальным наблюдением пациента или лечением с повышенной иммуносупрессией. Таким образом, это может быть важно установить значение единичного очага повреждения на биопсии для определения дальнейшего курса лечения.

В этом разделе обсуждаются гистологические находки при малом увеличени (2x до 10x). Он будет охватывать такие темы, как наблюдение за клеточной структурой, сосудами и соединительной тканью.

После определения адекватности биопсии, основной целью малого увеличения является: 1)есть или нет увеличения клеток в ткани биопсии, 2) определить место и характер клеточного инфильтрата, 3) получить общее ощущение локализации и характера воспалительного инфильтрата и 4) определение конкретных областей увеличения клеточного инфильтрата, чтобы просмотреть при большом увеличении. Гистологические изменения острого клеточного отторжения не однородны, и малое увеличение позволяет патологу, сосредоточиться на наиболее поврежденной области. Экспертиза ткани на нескольких уровнях имеет важнейшее значение для диагностической точности.

Увеличение клеточного инфильтрата в эндомиокардиальной биопсии легко выявляется в большинстве случаев. Картина распределения клеточного инфильтрата может быть либо очаговой или диффузной. На малом увеличении, как правило, можно определить, если воспаление периваскулярное или между миоцитов (perimyocytic) напоминая узор проволочной сетки. Иногда это различие, как и многие другие морфологические признаки, является субъективным.

По расположению инфильтратов, и их связи с миоцитами, можно предположить, различные патологические процесы. Лимфоцитарный инфильтрат при остром клеточном отторжении (ACR) находится вокруг кардиомиоцитов (perimyocytic) или вокруг мелких артериол (периваскулярные). Если инфильтрат располагается преимущественно в ткани эндокарда или фиброзной ткани, альтернативные этиологии, такие как ишемия, Quilty инфильтраты или изменения на месте предыдущий биопсии должны быть рассмотрены. Лимфоцитарный инфильтрат в ткани эндокарда может также находиться на поверхности или вблизи поверхности эндокарда в линейном порядке. Это может быть трудно отличить от Quilty эффекта и, как правило,эти изменения следуют в связи с perimyocyte инфильтратом при более высоком уровне отторжения.

Большие, узловые, агрегаты лимфоцитов в ткани эндокарда, очень характерны для “Quilty” эффекта. Для Quilty поражений в миокарде или в миокарде и эндокарде, харатерным признаком является множественный лимфоцитарный инфильтрат с расширением границ и сравнительно резкой границей с придлежащими миоцитами. Наличие этих признаков должно предложить правильную интерпретацию при низком увеличении. Весь лимфоцитарный инфильтрат должен быть оценен при большем увеличении на наличие миоцитов повреждения.

Выявление “миоцитов повреждения” иногда является сложной задачей при обследовании EMB.”Повреждение” охватывает широкий спектр изменений варьрирующий от гибели клеток на одной стороне и тонкие дегенеративные изменения на другой. Большинство этих изменений должны быть видимы при большом увеличени для точного диагноза.

Косвенные доказательства миоцитрного повреждения, видемые на малом увеличени включают в себя наложения воспалительных клеток на миоциты . Инфильтрация воспалительными клетками вызывает неравномерность миоцитарных границ и искажению нормальной архитектуры миокарда. На практике, воспалительные клеток внутри или рядом с миоцитами очень удобно испрользовать как биомаркеры, которые требуют более тщательного изучения. С осторожностью следует использовать любую попытку оценить лимфоциты по отношению к миоцитам в области артефактов из за работы биотомом.

Иногда ишемическое повреждение (периоперационной ишемии или после в связи с васкулопатии аллотрансплантата) индуцирует очаги некроза кардиомиоцитов. Малые очаги с участием нескольких миоцитов могут быть не отличимы от ACR при малом увеличении. Большие очаги могут быть легко подтверждаться коагуляционным некрозом , как правило, с миоцитами лишенными ядра и переменной степенью резорбции. Независимо от размера, ишемические очаги часто сопровождаются макрофагоми и небольшим количеством лимфоцитов и нейтрофилов. В некоторых случаях эти участки могут быть резко разграничены и разными по форме. Некротические миоциты могут быть выделены трехцветным окрашиванием который окрасит эти миоциты в ярко красный цвет.

Вакуолизированные миоциты могут являться результатом хронической ишемии. Нередко, наблюдаются артефакты, особенно когда миоциты находятся в поперечном сечении, все это может имитировать myocytolysis. Тщательная оценка на малом увеличении помогает заметить картину “шахматной доски”. Миоциты чередующиеся с сократительными элементами,участками просветления, литическими областями. Все это должны вызывать тревогу и предположительный диагноз хронической ишемии.

Кроме увеличения интерстициального инфильтрата (см. выше), изменения видимые на малом увеличении, которые можно наблюдать в интерстиции миокарда в основном отек и фиброз. Отек наблюдается при тяжелом ACR (класс 3R), сердечной недостаточности и/или поврежденной сосудистой сетке в результате повреждения антителами. Интерстиций имеет бледно-базофильный, слегка пузырчатый вид, наилучшее всего видный, в периваскулярных и/или перимиоцитарных пространствах. Эти находки должны быть сопоставлены с оценкой на большом увеличении микрососудов на наличие признаков антител опосредованных реакций оторжения. Отек не следует путать с артефактом, вызванным особеностями приготовления биопсии . Это могут быть маленькие или большие пространства между миоцитами без каких-либо признаков видимых при настоящем отеке.

Увеличение интерстициального фиброза чаще всего в форме широких областей отсутствия миоцитов с заменой на фиброзную ткань. Эти поражения, как правило, связаны с предыдущей биопсией и видны в непосредственной близости от места биопсии . Особенности изменений ткани на месте биопси обсуждаются в другом учебнике. Рубцы, связанные с хронической ишемией миокарда могут быть трудно отличить от просто области предыдущей биопсии. Наблюдение на малом увеличении рубцов “звездчатых форм” должны вызывать последующую оценку на большом увеличении мощности для выявления дополнительных признаков хронической ишемии. Независимо от наличия этих признаков, интерстициальный фиброз не является особенностью ACR.

Свидетельство наличия сердечной васкулопатии аллотрансплантата редко можно заметить на EMB и оно может быть легко спутано с артефактами . строения кровеносных сосудов. Большие сосуды, особенно в сочетании с жировой или нервной тканью должны оцениваться на большом увеличении для выявленя перфорации. Патологические изменения в сосудистой системе лучше всего оценивается при большом увеличении.

После того как слайд иследуется при малом увеличении (4x, 10x увеличения) патологоанатом обычно переходит на большое увеличение в тех областях, которые содержат воспалительный инфильтрат. Обычно это с 20-кратным увеличением. При этом увеличении изучается в первую очередь повреждение миоцитов в областях лимфоцитарного инфильтрата. Не стоит использовать большое увеличение для областей нормальных миоцитарных тканей наблюдаемых при мало увеличении. Этот раздел в учебном курсе рассказывает об особенностях, замеченных на большом увеличении. Она будет охватывать темы повреждения миоцитов, идентификации инфильтраций какподтверждение повреждений миоцитов.

Как только наличие лимфоцитарного инфильтрата установлено, следующим шагом будет поиск повреждений миоцитов. Повреждение миоцитов (т.е. некроз), который связан с реакцией острого отторжения может быть трудно узнать и другие изменения могут быть приняты за повреждение миоцитов (плохая фиксация например). Этот процесс часто очень нежный и лучше всего его можно оценить, наблюдая за той же самой областью на нескольких уровнях. Некоторые морфологические особенности повреждение миоцитарных тканей включают: вакуолизацию, перинуклеарные просветление, одно ядро без окружающей цитоплазмы, посягательство лимфоцитов на миоцит также миоциты с неровными границами и исчезающие миоциты (зоны интенсивного воспаления и материалами матрицы, где должен был быть миоцит). Гиперэозинофилия и пикноз также является показателем повреждение миоцитов. В пересмотренной рабочий формулировке, приемлемыми признаками повреждения миоцитов включают миоцитолизис и коагуляционный некроз клетки и интерстициальных находок.

Еще один ключ для выявления поражения миоцитов является изменение структуры саркомера. Если можно увидеть нормальные структуры миофибриллов в миоцитах, это признак не пострадавшего миоцита. Если этой структуры нет, и цитоплазма становится гиперэозинофильный и массивной, это признак того, что миоцит поврежден. Специальная окраска может выделить раннее миоцитарное повреждение, и в этом случае миоциты маленькие и имеют больше серо-голубого цвета вместо обычной эозинофилии видимой в нормальном миокарде.

Все эти изменения должны рассматриваться в присутствии соседних лимфоцитов. Если лимфоцитов нет, то миоцитарное повреждение не вызвано клеточным отторжением и является результатом других процессов, таких как ишемическое повреждение, которое можно увидеть в первые недели после трансплантации.

Необходимо всегда смотреть на несколько уровней потенциально поврежденной области как подтверждение миоцитарной травмы, иногда одна гистологическая секция может быть неверно истолкованна.

В целом кроме миоцитов можно увидеть множество дополнительных типов клеток в материале биопсии. Наиболее важным будет клеточный инфильтрат возникающий при остром сердечной отторжении, которое в основном Т-клетки (CD4 + и CD8 +), с меньшим количеством макрофагов и иногда эозинофилов. Существенное увеличение активированных В-клеток и естественных клеток-киллеров было замечено при умеренной или тяжелой форме отторжения.

Не все ядра, видимые в интерстиции являются лимфоцитами, однако, и большое увеличение может быть необходимо для определения точной природы инфильтрата, чтобы исключить отторжение. Другие клеточные компоненты интерстиция миокарда включают фибробласты и миофибробласты, примитивные мезенхимальные клетки, дендритные клетки, тучные клетки, эндотелиальные клетки и перициты. Лимфоциты и макрофаги могут также рассматриваться в нормальном миокарде. Как правило,только лимфоциты находятся большими скоплениями в миокарде.

Тип воспалительных клеток, видимый в эндомиокардиальной биопсии у сердечных реципиентов важно отличить от реакции отторжения и другим процессом, это также помогает определить степень отторжения. Острое клеточное отторжение всегда характеризуется наличием лимфоцитов (Т-клетки). Активированные лимфоциты, которые являются более заметными при более высоких уровнях отторжения, увеличивают цитоплазму клетки.

В соответствующей ситуации, инфильтрат воспалительных клеток с нейтрофилами и эозинофилами могут указывать на более высокие оценки клеточного отторжения (3R). Нейтрофилы могут также рассматриваться в сердечных биопсиях, которые имеют ишемический некроз, который может присутствовать в течение нескольких недель после трансплантации.

Эозинофилы могут быть замечены в умеренных (2R) или тяжелых (3R) формах отторжения, в которых есть также некроз миоцитов. Как правило,эти формы редки и рассеяны. Эозинофилы почти никогда не присутствуют при слабом (1R) отторжении и их присутствие должно служить сигналом для того, что умеренное или тяжелое (2R и 3R) отторжение, может присутствовать.

Эозинофилы могут также появляться в гиперчувствительном миокардите и чаще всего это связано с фармакологическими агентами. В этом случае, эозинофилы составляют большую часть клеток .Воспалительный инфильтрат в гиперчувствительном миокардите также включает лимфоциты, плазматическими клетками и макрофагами. Хотя фокусный миоцитолиз можно увидеть в гиперчувствительном миокардите, некроз миоцитов не является характерной особенностью. Эозинофилы в эндомиокардиальой б иопсии может также рассматриваться при паразитарной инфекции.

Интерстиций должен быть оценен при большом увеличении на наличие клеточного материала и отека. Присутствие обломков, ядерный мусор или другие аморфные («грязный») базофильные и эозинофильные материалы, в области инфильтрата согласуется с наличием повреждения миоцитов и клеточным апоптозом. После трансплантации, это более часто ассоциируется с пери-пересадочным ишемическим повреждением. Однако в биопсиях это интересные гистологические находки в областях, с подозрением на реакцию отторжения.

Интерстициальный отек в биопсии после сердечной трансплантации может быть признаком опосредованного антителами отказа. Однако разделение миоцитов можно рассматривать как артефакт обработки биопсии и поэтому может имитировать отек. При истинном отеке миоциты разделены нитями эозинофильного матрикса. Кроме того, в условиях опосредованного антителами отказа, другие признаки должны также присутствовать, например,клетоки эндотелиальных капилляров , интерстициальные макрофаги и/или еморрагии.

Критерии постановки диагноза опосредованный антителами острого отторжения представлены в другом месте в этом учебнике. Среди находок на H&E-окрашенных срезах, которые могут предложить AMR, низкая видимость капилляров и вен может быть полезным. Большое увеличение полезно для изучения эндотелиальных клеток, которые в AMR, большие и видные («набухший»), с увеличенными и гиперхромными ядрами. Эти данные подтверждают наличие AMR и гарантируют дальнейшее исследование для оценки на наличие иммуноглобулинов и комплемента.

Этот раздел учебника охватывает основные выводы, используемые для диагностики острого клеточного отторжения. Он также затрагивает реакцию отторжения вызванную антителами. Этот раздел будет консолидировать ключевые понятия для малого и большого увеличения.

Лимфоцитарный инфильтрат является ключевой гистологической находкой, которая указывает на процесс острого клеточного отторжения. При малом увеличении, это рассматривается как увеличение клеточной площади . При большом увеличении, лимфоциты должны быть оценены за их возможность повреждения кардиомиоцитов. Активированные лимфоциты, которые связаны с клеточным повреждением могут иметь увеличенные ядра и цитоплазму по сравнению с нормальными лимфоцитами.

Повреждение миоцитов является ключевой особенностью различимой при низком и высоком уровне отторжения. Высокими уровнями отторжения являются 2R и 3R. Повреждение миоцитов лучше всего видны при большом увеличении, где можно отметить целый ряд особенностей. К ним относятся гиперэозинофилии, ядерной пикноз, миоцитолиз, коагуляционный некроз, вакуолизация, перинуклеарное просветление, и посягательство лимфоцитов на миоциты. Иногда повреждение миоцитов более всего заметны как зона с тяжелыми лимфоцитарным воспалением, где произошло исчезновение миоцитов (пустое пространство, где должно быть миоциты ) или “части миоцитов” в результате разрушительного процесса.

Реакция отторжения вызваная антителами(AMR),отличается от острого клеточного отторжения, за исключением тяжелых случаев, когда гистологические находки могут перекрываться. Гистопатологические изменения AMR, видимые на световой микроскопии, являются эндотелиальный отек клеток и заполнение макрофагами небольших сосудов. Окрашивание для C4d,как правило, используется для определения наличия AMR. Второй урок обращающий внимание только на AMR -предстоит.

Этот раздел руководства будет определять количество гистологических находок при отсутствии реакции отторжения и выводы, которые можно сделать в этих биопсиях. Некоторые из этих результатов являются общими, а некоторые из них чрезвычайно редки. Многие из этих выводов можно легко спутать с реакцией отторжения, и важно, чтобы этих ошибок не происходило.

Эндомиокардиальные биопсии у ~ 50% пациентов с сердечной аллотрансплантатов могу иметь очаговую, плотную коллекцию лимфоцитов эндокарда которая может распространяться на соседние области миокарда. Эти общие изменения называются Quilty эффект (ранее Quilty поражения, названный в честь первого пациента, у которого они были описаны). Эти очаги состоят из смеси В-лимфоцитов и Т-лимфоцитов, а иногда и дендритных клеток. Также иногда можно отметить малые сосудистые каналы (капилляры), в некоторых воспалительных инфильтратах.

Патогенез Quilty эффекта не известен, но гипотезы включают иммуносупрессивный режим на основе циклоспорина на, идеосинкразивный ответ на циклоспорин А, и сопутствующую вирусную инфекцию Эпштейна-Барр. Quilty эффект не наблюдается в сердце у пациентов, которые получали циклоспорин для других органов трансплантации(например, почек, печени). Многие ученые исследовали взаимосвязь между эффектом Quilty и степенью клеточного отторжения, вирусной инфекцией, AMR, и/или развитием васкулопатии трансплантата. Исследования и поддерживают и опровергают связь с этими находками делая эту область открытой . В целом, не существует консенсуса о связи между Quilty эффект и ключевыми гистопатологическими данными.

Quilty эффект может быть только в эндокарде, или он может распространиться на соседние области миокарда. Некоторые крупные эффекты Quilty распространяются среди основных миоцитов и в результате появляется пери-Quilty миоцитарное повреждение. Этот имитатор реакции отторжения считается частой этиологией ISHLT-1990 2-й степени отторжения. В этом случае отличие от острого клеточного отторжения должны быть сделаны. Это может потребовать нескольких дополнительных секций чтобы установить, что имеется компонент эндокарда (хотя острое клеточное отторжение также может иметь распространение на эндокард ). Если эти изменения присутствуют, мелкие сосуды или капилляры в воспалительном инфильтрате могут быть очень полезным для признания Quilty эффекта. Кроме того, строма среди миоцитов в Quilty эффект может оказаться более волокнистой.

В некоторых случаях, определение лимфоцитов иммунопероксидазным анализом может быть необходимо, в этом случае Quilty очаг будет иметь наличие B и Т-лимфоцитов и макрофагов, в отличие от острого клеточного отторжения, в котором Т-клетки преобладают, CD21 окраска также может быть использована. Это сильный положительный маркер для Quilty эффект. Отрицательное CD21 окрашивание не является прогностически значимым.

Если Quilty эффект проявляется и в других частях биопсии, может быть более вероятно, что очаг воспаления в миокарде также Quilty , хотя реакция острого клеточного отторжения не может быть полностью исключена. После заживления Quilty эффекта остаются небольшие рубцы. Рубц с Quilty как правило, имеют больше линейных границ, в отличие от рубцов от предыдущих биопсий, которые являются более неравномерными.

Ишемическое повреждение (в результате пересадки), как правило, отмечается в биопсиях взятых в течение первых 6 недель после пересадки, но может присутствовать до 3-х месяцев. Этот процесс бывает быть трудно отличить от острого клеточного отторжения. В связи с ишемией сердца, при пересадке сердца донора к реципиенту, некоторое количесто миоцитов пргибнет. Погибшие миоциты, как правило, располагаются вместе, островками большими или маленькими). В начальной биопсии, изменения миоцитов могут быть очень поверхностным и только заметна эозинофилия цитоплазмы и видны безъядерные клетки. Погибшие миоциты будут очень сильно окрашиваться C4d (иммуногистохимически или методом иммунофлюоресценции). Это не следует путать с реакцией отторжения вызванной антителами. Поврежденые миоциты можно увидеть, но ярко выражено отсутствие лимфоцитарного инфильтрата. Из-за сильной иммуносупрессии, воспаление может не наблюдаться на ранних стадиях процесса.

В общем, максимальная воспалительная реакция присутствует 2-4 недели после пересадки. Это в первую очередь ответ опосредованный макрофагами.Воспаление может быть обширным и связанно с поражением миоцитов. Ключевой особенностью для отличия его от острого клеточного отторжения является смешанная воспалительная реакция, а не только лимфоцитарний инфильтрат. Ишемическое повреждение также может иметь “грязный” интерстициальный фон. Когда есть признаки как острого, так и ишемического повреждения в одной и той же биопсии, делая различие затруднительным.

Это очень распространенная ошибка в связи с двойным процессом, но так как большинство пациентов возвращаются на повторную биопсию в течение недели или двух, необходимо быть осторожным. После первого месяца, большинство ишемических повреждений выглядит как типичный разрешающийся небольшой инфаркт с пигментированными макрофагами, рыхлой соединительной тканью и региональной потерей миоцитов. Это не так легко спутать с острым клеточным отторжением, но это трудно отличить от предыдущего места биопсии.

Благодаря архитектуре правого желудочка, часто биотом попадает в место от предыдущей биопсии и это должно быть отмечено. Гистологические изменения на предыдущем месте биопсии варьируются в зависимости от интервала между текущей и предыдущей биопсией. Самая последняя биопсия может привести к фокальному эндомиокардиальному дефекту с отложением фибрина или организации тромба и некоторых воспалительных клеток (макрофагов, Т-и В-клеток). На репаративной стадии, он может состоять из грануляционной ткани, и в конечном итоге место повреждения эндокарда будет видно. Миоциты, прилегающие к этому участку будут иметь дезорганизацию и / или нерегулярные гипертрофию. Это может проявляться как десинхронизация миоцитов. В ситуациях, в которых пациенты подвергаются многократной эндомиокардиальной биопсии, таких как трансплантации сердца, то вероятность получения места предыдущей биопсии, как сообщается, варьируются от одного до семи случаев почти в 70% биопсий.

Воспаление в области изменения биопсии сайт не является реакцией острого клеточного отторжения и не должна быть классифицирована как таковая по степени. Таким образом, биопсия не отражает степень отторжения (0R), т.к имеются поля воспаления, связанные с предыдущей биопсией.

У некоторых больных, отмечается заполнение лимфатических каналов лимфоцитами. Этиология этого неизвестна. Этот факт не связан с реакцией острого клеточного отторжения. Жировая ткань и клетки мезотелия.

Некоторые патологические процессы, которые приводят к сердечной недостаточности, как сообщается, повторятся в пересаженном сердце. Они включают саркоидоз, миокардит, амилоидоз, болезнь Шагаса и другие различные заболевания. Патолог должен знать любую из причин, почему пациенту было пересажено сердце и быть в курсе рецидива этих заболеваний. Саркоидоз и миокардит может быть особенно похож на реакцию острого клеточного отторжения.

Очень редко выявляется инфекция в эндомиокардиальной биопсии, несмотря на то, что реципиенты находятся при повышенном риске инфекции из-за иммуносупрессии. Цитомегаловирус (CMV), может находиться, однако CMV статус, как правило, лучше, определяется серологически (только если получатель изначально CMV отрицательный до трансплантации) или в других тканях (например, пищеводе). Тем не менее, присутствие вирусных включений могут быть определены на материале биопсии.CMV или другие вирусные иммуногистохимические окраски могут быть получены. Если инфекция присутствует, информация должна быть доведена до сведения врача, но не следует её путать с острым клеточным отторжением. Токсоплазмоз может также рассматриваться в пересаженном сердце. Bradyzoites может заполнить миоциты без существенной воспалительной реакции. Это также может быть обнаружено с помощью иммуногистохимии.

Хотя после трансплантации лимфопролиферативные нарушения (PTLD) происходят в довольно высоком количестве случаев (до 6%) пациентов после трансплантации, это крайне редко, этот диагноз ставиться на основании эндомиокардиальной биопсии. Гистологически, это будет проявлятся скоплением В-лимфоцитов имитирующее реакцию острого клеточного отторжения. Эти случаи, как правило, EBV положительны, поэтому тест EBV и иммуногистохимия (CD20) в случаях, подозрительных на PTLD является оправданным. Наличие значительного количества плазматических клеток в биопсии является необычным и может быть плазмацитоидным вариантом PTLD. Редко T клеточные лимфомы также вызвать PTLD.

Ряд артефактов можно увидеть в эндомиокардиальной биопсии. Наиболее важных из них приведены ниже. Эти артефакты могут быть неправильно истолкованы как значительная патология, даже если они таковыми не являются.

Когда эндомиокардиальная биопсия берется и помещается в формалин их необходимо обрабатывать осторожно, чтобы предотвратить артефакт сдавления. Но как бы аккуратно они не обрабатывались, миоцитарное сжимание неизбежно, потому что биопсия, по определению, должна произвестись по краю миокарда. Это сжимание усугубляется, если фиксирующий раствор холодний, а не комнатной температуры. Z полосы утолщаются и саркомеры становятся пересокращенные, но миофибриллы остаются нетронутыми. Результатом является сокращение миофибрил. Это обычно наблюдается и зачастую весьма глубокие изменения, но они не имеют патологического значения.

Сокращение полос следует отличать от некроза сокращения, видимое у больных с постперфузионными изменениями при терапии высокими дозами инотропов в широком диапазоне клинических обстоятельств и в сердцах доноров, умерших от внутричерепного кровоизлияния. Эта форма некроза влияет на отдельные клетки или небольшие группы клеток, окруженных нормальными клетками миокарда. Z-полосы увязывающие миоциты -распадаются. Появлене саркомерного миофибриллового фрагмента и появление гранулированного базофильного оттенка часто происходит из-за минерализации при внутриклеточном отложении кальция.

Общий артефакт присущий биопсии тканей “телескопирование” артериол сосудов из-за упругости ткани, что происходит, когда биотом при срезе тянет ткань биопсии от перегородки. Сосуд втягивается, и в результате внешний вид может ввести в заблуждение и можно неосторожно неправильно интерпретировать его как васкулопатию мелких сосудов сердечного аллотрансплантата (CAV). Однако при внимательном изучении, опираясь на дополнительные окраски соединительной ткани показывает нормальную и четко определенную внутреннюю и внешнюю эластичной оболочкой стенки сосуда.

Телескопия не имеет клинического значения, а просто отражает место биопсии – близко к межжелудочковой перегородке, где небольшие проникающие ветви левой передней нисходящей коронарной артерии могут быть биопсированы. Однако CAV может быть диагностирована очень редко в этом месте то есть проверка архитектуры сосудов рекомендуется!

Иногда взятие биопсии тканей может вызвать кровотечение. В отличие от кровоизлияния видимых в тяжелых реакциях отторжения (Класс 3R), это кровоизлияния обычно не связаны с выраженным воспалением или отеком тканей.

Детские биопсии для сердечной трансплантации, как правило, наблюдаются в педиатрических больницах или в учреждениях с совместными взрослыми и детскими программами. Рутинные EMB для педиатрического наблюдения проводятся реже, чем взрослые трансплантации. И хотя вся информация, описанная выше для взрослых биопсий относится к педиатрическим случаям.

Миоциты сердца новорожденных и детей значительно меньше, чем миоциты сердца у подростков и взрослых. Таким образом, общее соотношение ядер к цитоплазме таково, что биопсии выглядят значительно более клеточно. Если вы привыкли к оценке биопсии взрослого, вам нужно будет иметь это в виду и искать специально лимфоциты, а не только более высокое соотношение ядер к цитоплазме. Кроме того, педиатрическое эндотелиальные клетки могут появиться более отекшими и будет выделяться на общем фоне биопсии.

В одном из наших учреждений мы наблюдали, что уровень отказа в педиатрической популяции (возраст 1-18) были примерно вдвое выше, чем среди взрослого населения. Одной из самых больших проблем было соблюдение режима приема лекарств среди подростков. Второй потенциальной причиной является более сильная иммунная система у детей, чем у пожилых людей. Если вы обнаружили, что наблюдаете все больше среди ваших педиатрических пациентов острое отторжение, это вполне обоснованно.