Bienvenidos a la página web de la Sociedad de Patología Cardiovascular (SCVP) y la Asociación Europea de Patología Cardiovascular (AECVP), donde se ofrece un tutorial sobre la interpretación de resultados de la biopsia endomiocárdica en el rechazo agudo celular del trasplante cardíaco. El objetivo de este tutorial es educar a los patólogos en un método de interpretación y en los hallazgos histopatológicos que se observa en este material de biopsia.

Este tutorial consta de 7 secciones que cubren todos los aspectos de la biopsia endomiocárdica. El menú de la banda izquierda permite al usuario pasar directamente al área de interés. Todas las imágenes se pueden ampliar haciendo un clic sobre ellas (para encoger la foto haga otro clic). Hemos creado un auto-cuestionario usando preparaciones virtuales de casos concretos, para asegurar que ha comprendido los criterios que determinan el rechazo celular y no se confunde con otros hallazgos histológicos.

El proceso de creación de este tutorial ha pasado por dos fases: la creación y la edición de los documentos. La información sobre los miembros de este comité se puede encontrar en la página "agradecimiento". Ellos son los únicos responsables del contenido de este documento. Está en marcha la creación de un tutorial sobre el rechazo mediado por anticuerpos (RMA), del que solo habrá una breve referencia en este tutorial.

La biopsia endomiocárdica (BEM) es un procedimiento clínico establecido utilizado para la obtención de tejido miocárdico. Se suele realizar con anestesia local pasando un biotomo (ver esquema) a través de la vena yugular interna derecha, cruzando la válvula tricúspide hacia el ventrículo derecho. El muestreo se realiza generalmente bajo orientación fluoroscópica (o menos comúnmente ecocardiográfica), tomándose las muestras a lo largo del septo interventricular.

La indicación más común y establecida para BEM es la vigilancia y control de rechazo del trasplante cardíaco, incluyendo ambos tipos mediado por células y mediado por anticuerpos. Sigue siendo el único método fiable para el diagnóstico de rechazo cardiaco. Los protocolos establecidos por los centros para esta vigilancia generan numerosas biopsias, especialmente en los primeros meses del trasplante, para a continuación descender en número y frecuencia, basado en el estilo y experiencia individual de cada institución.

Cómo procesar una biopsia

Número de muestras a obtener: La Sociedad Internacional de Trasplante de Corazón y Pulmón (ISHLT) aconseja obtener un mínimo de 3 fragmentos de la pared del ventrículo derecho para una evaluación apropiada de rechazo del trasplante; no obstante se ha demostrado que 5 fragmentos mejoran la sensibilidad de la prueba. Cabe destacar que las muestras deben recogerse individualmente y sin cortar después de la toma de biopsia con el ánimo de aumentar el número de fragmentos.

Manipulación de los tejidos: El cardiólogo debe retirar la muestra del catéter con una aguja y colocarlo en una gasa empapada con una solución salina isotónica. El fragmento de biopsia debe ser manejado lo mínimo posible después de la recogida y nunca deben utilizarse pinzas para separar la muestra del catéter.

El procesamiento de las muestras de tejido: Para la evaluación de rechazo, las muestras deben ser fijadas inmediatamente en formalina tamponada neutra al 10%. A continuación se incluirán en parafina y serán seccionadas y teñidas de acuerdo con los protocolos en uso del laboratorio. También se pueden llevar a cabo estudios de inmunofluorescencia para el diagnóstico o seguimiento del rechazo mediado por anticuerpos, dependiendo de los protocolos específicos de cada laboratorio. En este caso sería necesario recoger un fragmento adicional y congelarlo instantáneamente.

Portas para procesar:La mayoría de instituciones utilizan de 3 a 4 portas que contienen al menos tres secciones de 3 a 5µm teñidas con H&E cada uno. Algunas instituciones colocan hasta 8 secciones en un solo porta. El punto importante es que para evaluar adecuadamente el proceso de rechazo deben considerarse un mínimo de 10 secciones, independientemente del número de portas que la institución decida utilizar.

Estudios complementarios: Para evaluar cambios de rechazo mediado por anticuerpos (RMA) en la muestra de biopsia es frecuente solicitar inmunofluorescencia o inmunohistoquímica para C4d al mismo tiempo que las secciones iniciales con H&E. Algunas instituciones utilizan habitualmente CD68 (un marcador histiocítico) o C3d como parte de su investigación de RMA. El RMA será tratado ampliamente en un tutorial aparte.

Como evaluar si el muestreo es adecuado

Un muestreo adecuado debe consistir en al menos 3 fragmentos de biopsia, cada uno de los cuales esté constituido por miocardio en al menos el 50% del fragmento. Si el tejido es insuficiente, en primer lugar debemos asegurarnos de que todos los fragmentos presentes en la inclusión han sido suficientemente expuestos en las secciones para microscopía. Los pacientes con trasplante de corazón son sometidos a numerosas biopsias de control y el biotomo tiende a menudo, por razones mecánicas, a muestrear la misma región del ventrículo. Por lo tanto es muy probable encontrar áreas con fibrosis, infiltración grasa, etc., y es bastante común ver tejido de granulación o formación de cicatriz de una biopsia previa. Un cardiólogo con experiencia en la realización de la BEM es capaz de reconocer, basado en el color y la apariencia del fragmento de biopsia, si la muestra es de miocardio, trombo o tejido fibroso.

¿Qué hacer con una biopsia inadecuada?:

1. Si hay cambios de rechazo celular o de rechazo mediado por anticuerpos, estos deben ser informados independientemente de la idoneidad de las muestras.

2. Si no hay cambios de rechazo y la muestra no cumple los criterios de idoneidad, hay que señalar con un comentario la falta de adecuación de la BEM y la posibilidad de que el resultado represente un falso negativo.

El informe de patología debe ser conciso y estandarizado para transmitir eficientemente la información pertinente al profesional encargado (por lo general al cardiólogo). Un diagnóstico completo, además de la presencia o ausencia de rechazo, debe incluir el número de muestras analizadas, el número de fragmentos con lesiones de rechazo, la presencia de lesiones Quilty, así como cambios morfológicos relacionados con infección o con lesiones isquémicas.

Aquí se facilita una plantilla de ejemplo para el formato de los informes de patología.

Finalmente, debe tener en cuenta que la información contenida en esta Página Web de la Sociedad de Patología Cardiovascular no constituye consejos o recomendaciones médicas. Por lo tanto no debe confiar en la información contenida en los textos, mensajes, boletines o artículos de esta página para reemplazar las consultas necesarias a profesionales calificados con el fin de satisfacer los standards de práctica de patología.