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Presentazione

SCVP logo

Benvenuti nel tutorial-web della Società per la Patologia Cardiovascolare (SCVP) e dell'Associazione per la Patologia Cardiovascolare Europea (AECVP) dedicato all'interpretazione dei reperti bioptici inerenti il rigetto cellulare acuto nel trapianto cardiaco. Il tutorial ha lo scopo di trasmettere ai patologi le informazioni necessarie e la metodologia per valutare i reperti istopatologici bioptici.

Il menu a tendina sulla sinistra comprende 7 paragrafi e vi consentirà di approfondire tutti gli aspetti utili all'interpretazione della biopsia endomiocardica; potrete anche selezionare, cliccando con il mouse, le parti che maggiormente vi interessano. Tutte le immagini possono essere ingrandite cliccando su ciascuna di esse (un singolo click sarà sufficiente per rimpicciolirle nuovamente). I quiz di auto-apprendimento vi consentiranno di verificare, su preparati istologici virtuali di casi routinari, il grado di apprendimento raggiunto nella diagnosi del rigetto cellulare e nella sua differenziazione da altri reperti istologici.

I membri della Commissione che hanno curato la progettazione e compilazione del tutorial sono elencati nella pagina dei ringraziamenti e sono i soli responsabili del materiale qui presentato. Il tutorial non affronta la tematica del rigetto anticorpo-mediato, al quale sarà dedicato uno spazio apposito.

La biopsia endomiocardica

La tecnica più utilizzata per eseguire la biopsia endomiocardica (BEM) si avvale di un biotomo che, dopo essere stato introdotto nella vena giugulare interna (vedi schema), oltrepassa la valvola tricuspide e giunge nel ventricolo destro. I prelievi vengono effettuati dal setto interventricolare, in genere sotto guida fluoroscopica (meno frequentemente ecocardiografica). La procedura viene realizzata in anestesia locale.

L'indicazione più frequente alla BEM è rappresentata sicuramente dal monitoraggio del rigetto nel trapianto cardiaco, sia cellulo-mediato che anticorpo-mediato, nel quale rimane ancora oggi l'indagine più attendibile. La sorveglianza prevede l'esecuzione di numerose biopsie, soprattutto nei primi mesi dopo il trapianto, secondo i protocolli seguiti nei singoli centri; il numero delle BEM va successivamente decrescendo, sempre in base alle prassi seguite nelle differenti istituzioni.

Bioptome bioptome in heart gross specimens

Come trattare i prelievi bioptici

 

Prelievi da effettuare: Per poter valutare appropriatamente il rigetto, la Società Internazionale per il Trapianto di Cuore e Polmone (ISHLT) raccomanda il prelievo di almeno 3 campioni di miocardio ventricolare destro; tuttavia, la sensibilità diagnostica aumenta se si dispone di 5 frammenti bioptici. Bisogna sottolineare che i campioni vanno raccolti singolarmente e non tagliati dopo il prelievo per aumentarne il numero.

Manipolazione del tessuto: Il cardiologo dovrebbe rimuovere il campione dal catetere con un ago e posizionarlo su una garza imbevuta con soluzione salina isotonica. Il frammento bioptico va manipolato il meno possibile dopo il prelievo e, in ogni caso, non deve essere rimosso con le pinze.

Processazione dei campioni tissutali: Per la valutazione del rigetto, i campioni vanno immediatamente posti, e poi conservati, in formalina neutra tamponata al 10%. Vengono quindi inclusi in paraffina e tagliati e colorati secondo i protocolli in uso nel laboratorio. Se sono previste indagini in immunofluorescenza (ad esempio per il monitoraggio del rigetto anticorpo-mediato), è necessario prelevare un frammento supplementare e congelarlo istantaneamente.

Allestimento dei preparati istologici: Nella maggior parte dei Centri, si allestiscono 3 o 4 vetrini, in ciascuno dei quali vengono raccolte almeno 3 sezioni dello spessore di 3-5 μm. Alcuni centri raccolgono, invece, fino a 8 sezioni per singolo vetrino. Indipendentemente dal numero dei vetrini allestiti, è comunque importante esaminare almeno 10 sezioni.

Studi ancillari: Per valutare il rigetto anticorpo-mediato (AMR), vengono spesso già richieste, contemporaneamente alle sezioni colorate con Ematossilina-Eosina, le immunocolorazioni per il C4d (sia con tecniche di immunoperossidasi che di immunofluorescenza). In alcuni Centri, i protocolli per la diagnosi dell'AMR prevedono l'uso routinario del CD68 (un marker istiocitario) e del C3d.

Criteri di campionamento

Adequate Specimen

Un campionamento adeguato dovrebbe prevedere almeno 3 frammenti bioptici, ciascuno dei quali costituito da miocardio per lo meno nel 50% della superficie. Se il materiale è insufficiente, bisogna verificare innanzitutto che tutti i frammenti presenti nell'inclusione siano stati adeguatamente scoperti. I pazienti trapiantati di cuore sono sottoposti a numerose biopsie di monitoraggio e poiché il biotomo tende spesso, per ragioni meccaniche, a direzionarsi nella stessa regione del ventricolo, è molto probabile trovare nei frammenti delle aree di fibrosi e di infiltrazione adiposa o tessuto di granulazione/cicatriziale formatosi nella sede di un precedente sito bioptico. Un cardiologo esperto nell'eseguire le BEM è comunque in grado di riconoscere, in base al colore e all'aspetto del frammento bioptico, se il prelievo è costituito da miocardio, da trombo o da tessuto fibroso.

Cosa fare se la biopsia è inadeguata:

1. Se il rigetto (sia cellulo-mediato che anticorpo-mediato) è presente, va comunque riportato nel referto indipendentemente dall'adeguatezza dei campioni;

2. se il rigetto è assente e il campionamento non soddisfa i criteri per l'adeguatezza, è opportuno segnalare con un commento la non idoneità della BEM e la possibilità che il risultato costituisca un falso-negativo.

Refertazione

report template

Al fine di trasmettere in modo utile le informazioni salienti al cardiologo che ha in cura il paziente, il referto patologico dovrebbe essere conciso e standardizzato. Oltre alla valutazione del rigetto, andrebbero segnalati anche il numero dei campioni esaminati, quelli interessati dal rigetto, la presenza di lesioni Quilty, eventuali aspetti riferibili ad infezioni o la presenza di lesioni ischemiche.

Riportiamo qui accanto un modello di refertazione patologica.

  • Vai al grading del rigetto.
  • Si segnala che le informazioni contenute nel sito Web della Society for Cardiovascular Pathology non costituiscono consigli medici o raccomandazioni. Non bisogna quindi basarsi sulle informazioni contenute nei testi, nei messaggi, nei bollettini o negli articoli di queste pagine per sostituire la necessaria consultazione di professionisti qualificati nelle cure sanitarie, al fine di rispondere a personali necessità sanitarie.